If you have shopped with us before, please enter your details below. If you are a new customer, please proceed to the Billing section.
Username or email *
Password *
Remember me Login
Lost your password?
Imię *
Nazwisko *
Rok urodzenia *
Numer prawa wykonywania zawodu *
Dane kontaktowe (optional)
Adres miejsca pracy *
Telefon do miejsca pracy *
Zajmowane stanowisko *
Adres zamieszkania *
Numer telefonu *
Adres e-mail *
Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem(am) się ze Statutem Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce i deklaruję swoją wolę przynależności do Kolegium. *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w celach statutowych Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce. *
Deklaracja ważna wraz z potwierdzeniem wpłaty składki członkowskiej w wysokości 40 zł rocznie. Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce, adres do korespondencji: 30-688 Kraków, ul. Jakubowskiego 2; nr konta: 11 1050 1445 1000 0090 3204 1163 w Banku ING, NIP: 6751714973, numer KRS: 0000806702. (optional)
Deklaracja ważna wraz z potwierdzeniem wpłaty składki członkowskiej w wysokości 40 zł rocznie. Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce, adres do korespondencji: 30-688 Kraków, ul. Jakubowskiego 2; nr konta: 11 1050 1445 1000 0090 3204 1163 w Banku ING, NIP: 6751714973, numer KRS: 0000806702.
Jestem lekarzem specjalistą geriatrii. Specjalizację uzyskałem(am) w roku (optional)
Jestem lekarzem w trakcie specjalizacji z geriatrii (Zobowiązuję się do powiadomienia KLSGwP o uzyskaniu specjalizacji niezwłocznie jak to nastąpi.) * WybierzTakNie
Inne kwalifikacje (optional)proszę wpisać, np. student, lekarz innej specjalności, stopień naukowy, przedstawiciel innego zawodu etc.
Prosimy o wpłatę bezpośrednio na nasze konto bankowe. Proszę użyć numeru zamówienia jako tytułu płatności. Twoje zamówienie zostanie zrealizowane po zaksięgowaniu wpłaty na naszym koncie.
Twoje dane osobowe będą użyte do przetworzenia zamówienia, ułatwienia korzystania ze strony internetowej oraz innych celów opisanych w naszej polityce prywatności.